Escrutinio (investigación oportuna y temprana) del cáncer de colon

El cáncer se considera un problema de salud a nivel mundial. En México durante el año 2007 los tumores malignos ocuparon el tercer y cuarto lugar entre las principales causas de muerte en mujeres y hombres, respectivamente. El cáncer de colon constituye la 7ª causa de muerte en hombres y la 9ª en mujeres. La mortalidad del cáncer colorrectal puede ser reducida por diagnóstico temprano, así como por escrutinio y polipectomía.

Los pacientes con cáncer colorrectal localizado tienen sobrevida a 5 años cercana al 90%, lo que hace al escrutinio o investigación oportuna y temprana un procedimiento efectivo para prevenir este tumor maligno. Como la incidencia de cáncer colorrectal es mayor a partir de los 50 años, se considera esta edad la ideal para iniciar su escrutinio.

Las recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología y de la Asociación Americana de Oncología Clínica, incluyen que en personas con riesgo promedio se realice: examen anual para investigar sangre oculta en heces, sigmoidosocpía flexible o enema con doble contraste baritado o colonoscopía cada 5 años. Aquellas pruebas que salgan positivas deberán ser complementadas con colonoscopía.

En caso de pacientes con riesgo moderado o alto, el comportamiento deberá ser diferente. Riesgo moderado incluye a pacientes con un familiar de primer grado que padezca cáncer de colon, en cuyo caso la recomendación incluye inciar el escrutinio con colonoscopía 10 años previos al diagnóstico del familiar afectado a edad más temprana. Riesgo alto incluye los siguientes grupos de pacientes:

  1. Poliposis adenomatosa familiar donde se recomienda la sigmoidoscopía a partir de los 10-12 años de edad y proctocolectomía (resección total de colon y recto) en caso de detectarse pólipos no susceptibles de resecarse endoscópicamente
  2. Síndrome de Lynch: se recomienda colonoscopía a partir de la 3ª ó 4ª década de la vida con controles cada 6 meses
  3. Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa crónica idiopática) cuyo escrutinio es con colonoscopía cada 2 años, empezando 8-10 años a partir del diagnóstico.

Los estudios recomendados para escrutinio de cáncer colorrectal, así como las bases para su utilización son los siguientes:

  1. Examen de sangre oculta en heces. Se ha demostrado que estudios seriados de detección de sangre oculta en heces, asociados a colonoscopía en caso de positividad, disminuyen la mortalidad del cáncer colorrectal del 15-18%. La sensibilidad diagnóstica de sangre oculta en heces para pólipos es del 30% y para el cáncer de 50%.
  2. Análisis inmunológico de heces. Se basa en la detección de globina humana a través de anticuerpos mono o policlonales y posteriormente el complejo antígeno-anticuerpo es detectado a través de un cambio de color. Las ventajas sobre el estudio de sangre oculta en heces son que no se necesita preparación dietética previa, solo revelan hemoglobina humana y es más sensible y específica para cáncer y adenomas. La desventaja es su mayor costo y las indicaciones son idénticas al estudio anterior. Existen otras proteínas que se pueden medir en las heces pero se encuentran en fase de experimentación.
  3. ADN en heces. Estos marcadores han logrado buenos resultados; sin embargo, su alto costo y la compeljidad del proceso no los colocan como las mejores técnicas para escrutinio de cáncer colorrectal.
  4. Enema de bario con doble contraste. No ha demostrado mayor sensibilidad que los estudios endoscópicos, reportándose alrededor del 85% para cáncer de colon, en comparación con el 95% de la colonoscopía. La sensibilidad para los pólipos depende del tamaño de los mismos, siendo de alrededor del 50% en aquellos que miden menos de 1 cm. A pesar de su bajo costo, tiene poca sensibilidad en general, no es posible la extracción de pólipos que pueden ser precursores de malignidad y se ha observado menor sensibilidad para lesiones del colon derecho.
  5. Colonoscopía virtual. Se ha reportado una sensibilidad del 55-100% y una especificidad de 86-98% para pólipos mayores a 1 cm. Las ventajas son: no utiliza medio de contraste, no es necesaria la sedación, no es invasivo y su costo es menor que el de la colonoscopía. La desventaja es que, si se visualizan pólipos u otras lesiones, es necesaria una colonoscopía posterior para resecarlos.
  6. Sigmoidoscopía rígida o flexible. La sigmoidoscopía rígida reporta un porcentaje alto de diagnósticos falso negativos de 37% en comparación con la flexible de 6%. La sigmoidoscopía flexible  tiene alta sensibilidad en lesiones que se encuentran dentro de su alcance, aproximadamente del 96% para lesiones malignas, sin embargo se omiten más de la mitad de las lesiones que se encuentran más proximales, lejos de su alcance en colon derecho y transverso. Se recomienda la realización de sigmoidoscopía flexible cada 5 años a partir de los 50 años de edad, en población de riesgo promedio.
  7. Colonoscopía. Se considera como el estándar de oro para el escrutinio de cáncer colorrectal, con un índice de falsos negativos para pólipos mayores de 1 cm entre 2-12%, asociado a la realización incompleta del estudio. La utilización de la cromoendoscopía es útil para el diagnóstico de lesiones planas y no polipoides.
  8. Cápsula endoscópica. Se trata de una cápsula inalámbrica que tiene una cámara con una fuente de luz que captura dos imágenes cada segundo por 8 horas. Es necesaria la preparación colónica previa. Como los demás estudios no invasivos, no es posible tomar biopsias ni resecar lesiones sospechosas. Para pólipos se ha reportado una sensibilidad de 56-77% y una especificidad de 70%.

Conclusiones

El cáncer colorrectal en México es la primera causa de tumores malignos del aparato digestivo. Se ha demostrado que su escrutinio disminuye la incidencia de este cáncer al detectar y remover lesiones premalignas. A pesar que todos los métodos de escrutinio tienen ventajas y desventajas, actualmente la colonoscopía es el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de colon por su alta capacidad para el diagnóstico y resección de lesiones sospechosas. Es deseable que la comunidad médica se adhiera a las recomendaciones de los organismos internacionales para disminuir la mortalidad del cáncer de colorrectal.

 

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